MCR-PQ-01 · v1.6.0

Медицинская анкета перед консультацией

Заполните анкету и загрузите имеющиеся анализы, заключения и назначения. Информация поможет врачу подготовиться к консультации.

Демо-режим: Это демонстрационный просмотр анкеты. Данные не сохраняются в базе и нужны только для ознакомления.

Поля, отмеченные *, обязательны.

Шаг1 / 6

2. Медицинская история

Хронические заболевания и диагнозы

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Перенесённые операции

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Аллергии и нежелательные реакции

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Значимые заболевания в семье

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Лекарства, которые принимаете сейчас

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Витамины и пищевые добавки

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

3. Питание и образ жизни

Кратко опишите обычное питаниеСколько воды пьёте в день? КурениеАлкоголь Физическая активностьСон

Уровень стресса от 0 до 10

4. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

Да, есть жалобыНет жалоб

Общая оценка состояния ЖКТ

Когда впервые появились симптомы?Связь симптомов с питанием Продукты, ухудшающие состояниеПродукты, улучшающие состояние Ранее установленные заболевания или диагнозы ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Перенесённые заболевания ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Операции на органах ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты гастроскопии

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты колоноскопии

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты УЗИ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты лабораторных исследований

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Helicobacter pylori в анамнезе Проводилось ли лечение Helicobacter pylori?

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Текущая терапия

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Ранее применявшиеся лекарства

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Ранее применявшиеся добавки и растительные препараты

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Непереносимость лекарств

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Количество приёмов пищи в день Обычное время последнего приёма пищиДругие важные сведения

Отметьте актуальные симптомы

Выберите симптом, чтобы открыть дополнительные поля.

Боль или дискомфорт в животе

Выраженность 0–10

Дата или период появленияПродолжительность ПериодичностьСвязь с приёмом пищи Что усиливаетЧто облегчаетПримечание

Локализация боли

Выраженность 0–10

Тяжесть после еды

Выраженность 0–10

Вздутие живота

Выраженность 0–10

Повышенное газообразование

Выраженность 0–10

Изжога

Выраженность 0–10

Кислая или горькая отрыжка

Выраженность 0–10

Тошнота

Выраженность 0–10

Рвота

Выраженность 0–10

Неприятный вкус во рту

Выраженность 0–10

Неприятный запах изо рта

Выраженность 0–10

Снижение аппетита

Выраженность 0–10

Повышение аппетита

Выраженность 0–10

Раннее насыщение

Выраженность 0–10

Запор

Выраженность 0–10

Диарея

Выраженность 0–10

Чередование запора и диареи

Выраженность 0–10

Изменение цвета стула

Выраженность 0–10

Изменение формы или консистенции стула

Выраженность 0–10

Слизь в стуле

Выраженность 0–10

Кровь в стуле

Выраженность 0–10

Ощущение неполного опорожнения

Выраженность 0–10

Изменение частоты стула

Выраженность 0–10

Непереносимость отдельных продуктов

Выраженность 0–10

Ухудшение после определённой пищи

Выраженность 0–10

Необъяснимая потеря массы тела

Выраженность 0–10

Набор массы тела

Выраженность 0–10

Другие жалобы

Выраженность 0–10

Красные флаги

Отмечен тревожный признак. Нужна дополнительная медицинская оценка. Система не формирует заключение о самолечении.

5. Документы и дополнительная информация

Предыдущие анализы и исследования

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Что ещё важно сообщить врачу?

Тип документовЗагрузить документы

PDF, JPG, PNG или WEBP; до 10 МБ каждый, не более 10 файлов.

6. Согласие и отправка

Я согласен(на) на обработку предоставленных персональных и медицинских данных для организации консультации. * Я разрешаю связаться со мной по указанным контактам. * Я понимаю, что функциональное гемосканирование не является самостоятельным медицинским диагнозом и не заменяет лабораторные исследования и консультацию врача. *

Платформа не ставит диагноз и не заменяет очную медицинскую помощь. При резком ухудшении состояния обратитесь к врачу или в экстренную службу.

Медицинская анкета перед консультацией

1. Жалобы и цель обращения

2. Медицинская история

3. Питание и образ жизни

4. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

Общая оценка состояния ЖКТ

Отметьте актуальные симптомы

Красные флаги

5. Документы и дополнительная информация

6. Согласие и отправка